A diferencia de la creencia popular, roncar, produce trastornos en los patrones de sueño, evita un descanso reparador y tiene posibles consecuencias cardiovasculares. No obstante tiene tratamiento.

Uno de cada tres adultos roncan. El ronquido, es más frecuente en hombres con sobrepeso y habitualmente empeora con la edad.

¿Cuáles son las causas del ronquido?

Los ruidosos ronquidos, ocurren cuando termina la obstrucción al flujo aéreo en la faringe. Esta es un área colapsable de la vía aérea, donde la lengua y la parte superior de la garganta se encuentran con el paladar blando y la úvula. Con la respiración, estas estructuras golpean unas con otras, creando sonidos ásperos o ronquidos.

Colapso de la vía aérea

Factores que influencian o condicionan el ronquido:

• Pobre tono muscular de la lengua y la garganta. Cuando los músculos están muy relajados, por el alcohol o drogas que causan somnolencia, la lengua cae hacia atrás en la vía aérea o los músculos traccionan de ambos lados de la vía aérea, produciendo el colapso de la misma. Esto ocurre generalmente durante el sueño profundo.

• Tejido graso excesivo en la garganta.

• Obstrucción nasal crónica.

• Deformidades de la nariz como el tabique desviado.

• Obesidad, sedentarismo, vejez o pérdida del tono muscular.

• Efectos del tabaco y del alcohol.

A diferencia de la creencia popular, roncar, produce trastornos en los patrones de sueño y evita un descanso reparador. Cuando el ronquido es severo, puede ser un síntoma del síndrome de apneas obstructivas  del sueño, que puede ocasionar serios problemas de salud a largo plazo (accidentes cerebrovasculares, hipertensión arterial, trastornos cognitivos, accidentes de tránsito).

Ayuda para los roncadores leves

Quienes sufren ronquidos leves u ocasionales, deben realizar lo siguiente:

• Perder peso y adoptar hábitos de vida sana, realizando actividad física regular para aumentar el tono muscular.
• Evitar tranquilizantes, píldoras para dormir y antihistamínicos antes de acostarse.
• Evitar el alcohol, comidas pesadas y colaciones, por lo menos dos a cuatro horas antes de acostarse.
• Establecer una rutina de sueño.
• Dormir de costado en lugar de boca arriba.
• Elevar la cabecera de la cama 10 cm.

Recordar que roncar puede ser síntoma de severa obstrucción de la respiración al dormir y esto puede traer serias consecuencias cardiovasculares y cerebrales. Roncar no debe ser tomado como algo divertido o trivial.

Actualmente existen nuevas terapias para tratar el ronquido.

Fuente:

Dr. Luis Darío Larrateguy

Medicina Respiratoria y del Sueño

Introducción

La conducción es una tarea compleja que exige permanente estado de alerta y un perfecto estado de las capacidades psicofísicas del conductor. Conducir un automóvil es una tarea compleja en la que intervienen aspectos como la percepción, el adecuado tiempo de respuesta y la capacidad física. La capacidad del conductor se ve alterada o disminuida, por múltiples factores y por el desgaste cotidiano que sufre en la realización de sus tareas laborales. A medida que transcurre la jornada laboral, disminuye el potencial de respuesta y el descanso y el sueño son las claves para la recuperación. Este problema se agrava cuando la persona presenta algún tipo de trastorno del sueño.

El excesivo sueño diurno como causa de accidentes de tránsito representa hasta en un 30% de los casos, y a menudo estos accidentes están relacionados con una alta mortalidad y morbilidad.

Existe una gran dificultad para identificar la somnolencia como causa implicada en la producción de un accidente de tránsito, debido a que no están establecidas las normas para ello y a veces por la propia naturaleza del accidente, que en muchas ocasiones afecta a una sola persona, lo que provoca que el propio accidentado tienda a ocultar las características del mismo por las posibles consecuencias legales.

Los conductores con un elevado riesgo de accidentes por somnolencia son principalmente los jóvenes, los trabajadores con turnos rotativos, los que conducen bajo los efectos del alcohol y/o psicotrópicos y aquellos que presentan enfermedades relacionadas con el sueño.

Alrededor del 70% se producen de lunes a viernes, días laborables, lo que permite conjeturar que la mayor parte corresponde a personas que estaban realizando su trabajo.

Un grupo especial que requiere investigación, son los profesionales de la conducción de largo recorrido que superan diariamente la distancia de 200km. Un gran número de ellos duerme fuera de casa más de 15 noches al mes y la mayoría, lo hace en la cabina, cuya “cama” es muy angosta de modo que resulta difícil descansar adecuadamente en estas condiciones. La mayoría también conduce de noche, lo que modifica el ritmo circadiano y provoca trastornos del sueño. Es raro que puedan elegir el momento de descanso y es probable que duerman menos de 8 horas diarias. A todo esto se suma la exigencia laboral y el tipo de trabajo que  exige un alto grado de atención.

Por ello, la prevención de los accidentes de tránsito exige un análisis particular, porque mientras que en la industria la prevención se puede ejercer sobre las máquinas, los productos y los procesos de trabajo, en la conducción además del control de mantenimiento del vehículo, la seguridad reside en el conductor, que tiene que analizar toda la información que se le presenta y decidir en un tiempo muy limitado.

Síndrome de apneas de sueño y conducción de vehículos

Dentro de los trastornos del sueño, merece especial atención el síndrome de apneas del sueño, cuya relación con la producción de accidentes se ha analizado extensamente en la literatura médica.

A pesar de ciertas  limitaciones de diseño, los resultados de los estudios de base clínica apuntan en una misma dirección, avalando el riesgo incrementado de accidentes laborales y de tránsito  en pacientes con apneas del sueño.

Las alteraciones en la conducción que produce el síndrome de apneas del sueño se asemeja a las producidas por la ingesta de alcohol o por déficit de sueño.

La apnea del sueño es una enfermedad prevalente que afecta del 4 al  20% de la población general de acuerdo al grupo etáreo y algunos estudios han comunicado una alta prevalencia en conductores profesionales, relacionado con la obesidad y la actividad sedentaria.

Es difícil para los médicos valorar el riesgo y la capacidad de conducir en muchos pacientes con apnea del sueño, principalmente porque esta valoración tiene profundas implicancias para los pacientes.

La sociedad ha establecido un claro punto de corte para permitir la conducción bajo los efectos del alcohol, no permitiendo el manejo superando cierto límite en sangre. Pero aún no se ha definido, si se puede manejar cuando alguien padece el Síndrome de Apneas del Sueño y no está tratado.

En la actualidad es imprescindible incluir en el momento de otorgar o renovar la licencia de los conductores, y especialmente de los profesionales, la identificación de trastornos del sueño (hábitos de sueño, medicación, horarios de trabajo, etc.).

Debería valorarse en forma inexcusable si una persona tiene apneas del sueño a la hora de establecer su aptitud para la conducción de vehículos.

En cuanto a los pacientes en quienes se confirma el diagnóstico de apnea del sueño, hemos de distinguir a aquellos que no presentan somnolencia diurna de aquéllos con síntomas de somnolencia diurna; en estos últimos el empleo de presión positiva continua de la vía aérea (CPAP por su sigla en inglés) debe demostrar la corrección de los síntomas y de las alteraciones objetivas vistas en el estudio de sueño. El tratamiento con CPAP reduce el riesgo de accidentes a los observados en la población general, siempre y cuando se garantice un buen cumplimiento.

Por ello es necesario informar a la población y a las autoridades que existe un tratamiento, el uso de CPAP, que ha demostrado su eficacia en el control de los síntomas y en la disminución del riesgo de accidentes.

La educación continúa siendo fundamental en la prevención de estos trastornos y sus consecuencias y es necesario que las autoridades y las compañías de seguros aumenten el conocimiento y abordaje del problema para contribuir a la mejora del diagnóstico y tratamiento.

Por todo esto,  las autoridades políticas, los profesionales especialistas, los trabajadores, los empresarios y las compañías aseguradoras deberían trabajar en conjunto para elaborar una legislación con el objetivo de diagnosticar y tratar todas las posibles causas que relacionan la somnolencia con los accidentes laborales y de tránsito, partiendo de la premisa de que el síndrome de apneas del sueño no es una enfermedad profesional, pero que los accidentes durante el trabajo ligados a la somnolencia son accidentes laborales.

Referencias

• Horne J.A., Reyner L.A. Sleep related vehicle accidents. BMJ. 1995; 310:565-7.
• George C.F. Sleep apnea, alertness, and motor vehicle crashes. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176:954-6.
• Young T., Blustein J., Finn L., Palta M. Sleep disordered breathing and motor vehicle accidents in a population based sample of employed adults. Sleep. 1997; 20:608-13.
• Rodenstein D. Driving in Europe: in need of a common policy for drivers with obstructive sleep apnoea syndrome. J Sleep Res. 2008; 17:281-4.
• Terán Santos J; Moreno G; Rodenstein D. Medicina del sueño y profesionales del transporte. Aspectos médico-sociales con especial referencia al síndrome de apneas del sueño. Arch Bronconeumol. 2010;46:143-7.

Luis Darío Larrateguy
Médico Neumonólogo

Una serie de estudios en adultos y niños han relacionado la historia de sibilancias y / o diagnóstico de asma con la presencia de apnea obstructiva del sueño.
El mecanismo propuesto para vincular estas enfermedades es la inflamación de las vías respiratorias asociada con hipertrofia amigdalina.
Este último, es un factor que puede aumentar la resistencia de las vías respiratorias superiores y predisponer a la apnea obstructiva del sueño en la infancia.
En un estudio realizado en la Universidad de Atenas, los investigadores estudiaron a 442 niños, de un promedio de edad de 7,6 años, que acudieron al servicio de urgencias por dolencias menores o fueron remitidos a una consulta de neumonología pediátrica por sibilancias recurrentes.1
Tras considerar factores como la edad, sexo, índice de masa corporal y tabaquismo pasivo, los investigadores encontraron que la historia de sibilancias se asoció significativamente con la presencia de ronquido habitual en niños con hipertrofia de las amígdalas (OR = 2,76), pero no en los que no la tenían.
En el 2003 en nuestra ciudad, en un estudio sobre hábitos de sueño a casi 500 adolescentes y niños, 25,7% de los padres respondieron que sus hijos roncaban, 30.9% de las respuestas describieron síntomas faríngeos frecuentes y 14.8% amigdalectomía quirúrgica.2
En el mismo año, nuestro grupo de investigación estudió esta vez 2884 estudiantes de todo el País (50% varones, edad: 13,3 ± 1,5 años), encontrando ronquidos en el 23% de las respuestas de los padres y apneas observadas en el 10%. Estos datos fueron predictores independientes de bajo rendimiento académico, cuando se compararon las notas de lengua y matemáticas de los roncadores y no roncadores.3
En otro estudio realizado en nuestra ciudad, encontramos que la mayoría de los estudiantes con asma nocturna o sus padres, no sabían que tenían ese diagnóstico y tenían peor rendimiento escolar que el resto de sus compañeros.4
Por otro lado, el riesgo de arritmias nocturnas aumenta notablemente después de la presentación de episodios de apnea en los pacientes que sufren de trastornos de la respiración durante el sueño.
Se ha observado una relación directa entre los trastornos de la respiración durante el sueño y un aumento del riesgo de fibrilación auricular y taquicardia ventricular no sostenida, así como una propensión a la muerte súbita de origen cardiaco durante las horas de sueño nocturno.
En un estudio realizado en la Universidad de Cleveland, se evaluaron 2.816 polisomnografías nocturnas para identificar la fibrilación auricular paroxística y taquicardia ventricular no sostenida.5
Se encontraron 62 arritmias en 57 pacientes (media de edad 72,1 años) con trastornos respiratorios durante el sueño, de las cuales un 76% eran taquicardia ventricular no sostenida, una arritmia grave.
El análisis de regresión logística condicional demostró que había 18 veces más posibilidades de tener una arritmia nocturna luego de una apnea, que luego de una respiración normal.
La apnea obstructiva durante el sueño es un problema que afecta a una gran proporción de la población y su principal morbilidad es la enfermedad cardiovascular.
Esta información nos enseña que es necesario detectar y tratar pacientes con apneas durante el sueño, sobre todo en los niños con hipertrofia amigdalina y en los pacientes con un elevado riesgo de enfermedad cardiovascular.

Bibliografía

1- Kaditis A, Kalampouka E, Hatzinikolaou S y col. Associations of tonsillar hypertrophy and snoring with history of wheezing in childhood. Pediatr Pulmonol 2010.
2- Larrateguy L; Perez Chada D; Videla A y col. Hábitos de sueño y somnolencia en adolescentes utilizando un cuestionario específico. 32° Congreso Argentino de Medicina Respiratoria, Buenos Aires, octubre de 2004.
3- Perez-Chada D, Perez-Lloret S, Larrateguy L y col. Sleep Disordered Breathing And Daytime Sleepiness Are Associated With Poor Academic Performance In Teenagers. A Study Using The Pediatric Daytime Sleepiness Scale (PDSS). Sleep, Vol. 30, No. 12, 2007.
4- Larrateguy L; Perez Chada D; Videla A y col. Prevalencia de síntomas de asma nocturno en escolares. 32° Congreso Argentino de Medicina Respiratoria, Buenos Aires, octubre de 2004.
5- Monahan K, Storfer-Isser A, Mehra R y col. Triggering of Nocturnal Arrhythmias by Sleep-Disordered Breathing Events. J Am Coll Cardiol 2009 54: 1797-1804.

Dr. Luis Darío Larrateguy
Medicina Respiratoria

El síndrome de apnea del sueño es un trastorno que padece entre el 4 al 10% de la población general, en el que los tejidos de la garganta colapsan durante el sueño, lo que produce “paradas” de la respiración, de al menos diez segundos.
Esto ocasiona caída del oxígeno en sangre que produce una reacción de despertar que origina una respiración brusca produciendo un ruido muy fuerte (ronquidos o quejidos) que despiertan y asustan al compañero de habitación, incluso de habitaciones contiguas.
Estas reacciones de despertar (microdespertares o arousals), de las que no es conciente el individuo que las padece, reduce la calidad del sueño y genera al día siguiente, somnolencia diurna, fatiga y deterioro cognitivo, que son todos efectos adversos que pueden afectar negativamente la habilidad de una persona, incluyendo a los golfistas.

¿Qué pasa en los jugadores de golf?

Los golfistas que padecen de apnea obstructiva del sueño pueden mejorar su hándicap si tratan ese trastorno respiratorio nocturno, reveló un estudio presentado en el 75° Congreso del American College of Chest Physicians (CHEST 2009, en San Diego, California, EEUU).
El objetivo original de este estudio, fue investigar si el tratamiento del síndrome de Apnea del Sueño mejoraría el rendimiento de los golfistas que lo padecen.
Luego de diagnosticar a doce golfistas que padecían este trastorno respiratorio nocturno de moderado a severo, se le indicó tratamiento por 3-5 meses con un dispositivo nocturno que emite presión nasal positiva (CPAP, por sus siglas en inglés), que es un tratamiento probado y efectivo para controlar la apnea del sueño y se lo comparó con un grupo control.
El hándicap y los niveles de somnolencia, se evaluaron al inicio del estudio y luego de 20 rondas de golf durante el tratamiento con CPAP.
Al analizar los resultados, los autores observaron, como el hándicap promedio disminuyó significativamente y esta mejoría más significativa ocurrió en los golfistas con el hándicap más bajo (handicap <12) y de mayor edad, cuyo handicap pasó de 9,2 a 6,3.
En el mundo del golf se sabe que cuando está comprometida la habilidad de pensar claramente o de tomar buenas decisiones, la probabilidad de tener el mejor rendimiento disminuye significativamente, al igual que en otras actividades.

El tratamiento mejora la calidad de vida.

Como en el resto de la sociedad, se estima que la mayoría de los golfistas con apnea del sueño no tiene diagnóstico o no recibe tratamiento.
El tratamiento con CPAP mejora las capacidades cognitivas como la atención, la memoria, la toma de decisiones y el manejo de la frustración, que podrían influir positivamente en el juego. Esto sintieron los golfistas tratados con CPAP, además de reducir los handicaps, en cambio, los deportistas del grupo de control no mejoraron significativamente en ningún parámetro.
Todo paciente roncador debería descartar apneas durante el sueño.

Bibliografía

Benton NL and Friedman NS. Sleep apnea therapy improves golf game. 75th ACCP Congress. CHEST 2009. San Diego, California. EEUU. Octubre 31-Noviembre 5.

¿Por las noches ronca? ¿Al otro día se siente fatigado? ¿No puede concentrarse en su trabajo o sus tareas diarias? Si responde afirmativamente a alguna de estas preguntas, el siguiente artículo es para Usted.

Haga click aquí y léa este artículo.

Fuente:

"…un ciudadano de Buenos Aires ni ebrio ni dormido puede tener expresiones contra la libertad de su país…" (Expresión atribuida a Mariano Moreno, Secretario de la Junta)*

Es una realidad que cada vez se duerme peor. En esto influyen muchos factores, el cambio de horario, los ruidos de la calle que se han incrementado por la cantidad de sirenas de ambulancias, patrulleros y de alarmas que se disparan y que antes no existían, de escapes de motos sin silenciador, pero también la televisión y la computadora, que en las horas previas al sueño provocan  excitación, dificultando una correcta higiene de sueño y la preparación para un sueño reparador.

Hace doscientos años, nuestros próceres hacían alusión a estos males que afectan la conciencia y nos pueden hacer cometer errores.

El aumento de las colisiones de frente y los accidentes inexplicables, tiene una impensada conexión entre el alcohol, los ronquidos, el fumar cigarrillos y el mal dormir.

Si bien en muchos de estos accidentes, se sospecha que el conductor se quedó dormido, hay una tendencia a creer que los accidentes de tránsito se producen principalmente por exceso de alcohol.

Habilidad para conducir

El conducir requiere una serie de habilidades que se reducen cuando falta el descanso o se está bajo los efectos del alcohol o se producen distracciones frecuentes.

Cada conductor asume una responsabilidad respecto de su propia seguridad y la de otras personas. Por ello es que el conocimiento de estrategias de seguridad se constituye en una de las claves para prevenir accidentes.

No se trata solo de quedarse dormido frente al volante y  cruzar de carril con el vehículo acelerando.

Manejar somnoliento, como un autómata, pero sin capacidad para reaccionar ante un imprevisto, con los reflejos disminuidos es lo peligroso. Más, si este conductor no acepta que no está al 100% para conducir un vehículo e insiste en tratar de hacerlo: “yo puedo…, enciende la radio…, sube la intensidad el ventilador del acondicionador de aire…, etc.”

Este estado se asemeja a los efectos de la inhalación de monóxido de carbono que no permite darse cuenta cuando se pierde a conciencia

En el caso de los fumadores de cigarrillo, la intoxicación crónica de monóxido de carbono, es real y disminuye el nivel de vigilancia y atención y la visión nocturna de los conductores fumadores, estén o no fumando en el momento de conducir.

El consumo de cigarrillos mientras se maneja, produce distracciones por diversas situaciones; encender o apagar el cigarrillo demanda un mínimo de 3 segundos durante los cuales se deja de atender al tránsito y sostener adecuadamente el volante, quema del tapizado o de la ropa del conductor por caída de la ceniza o irritación que el humo provoca en los ojos y dificulta la visión normal, aunque conducir con una mano ya es un factor de riesgo.

En el caso de los pacientes con trastornos respiratorios durante el sueño, tienen durante el día “microsueños”, que implican una desconexión respecto de lo que está ocurriendo. Algo semejante a lo que muestra una conocida publicidad de la televisión: es como conducir por momentos con los ojos vendados.

Debemos tener en cuenta que  se requiere rapidez en la respuesta de los reflejos cuando conducimos, para calcular a que velocidad se aproxima un vehículo o determinar la separación respecto del que circula adelante. 

Tres segundos de distracción a 120 kms por hora, implica circular  100 metros sin tener conciencia de lo que se hace o viene de frente.

Anécdotas

Como anécdota, puedo contar que un paciente hoy en tratamiento por Síndrome de Apneas del Sueño y totalmente recuperado, decidió consultar por sus problemas de ronquidos y somnolencia, que hacía tiempo le reclamaba su familia, cuando se despertó por la bocina de un camión Scania que venía de frente. El había cruzado al carril opuesto sin darse cuenta, pero gracias a una maniobra pudo evitar el choque esta vez…

Otro paciente, chofer profesional de camiones, aceptó concurrir a la consulta que le pedía su familia hacía tiempo, cuando en un viaje observó que el camión que iba delante, ahora estaba detrás de él…., lo había pasado en forma automática sin darse cuenta…. Fue solo suerte que no viniera nadie por el carril opuesto!!!

No solo en la ruta se manifiesta este problema, hay personas que reconocen haber tenido pequeños accidentes en la ciudad como chocar alguien de atrás o frenadas por que “no lo ví” o “no se de donde salió”…, que demuestra una disminución en la concentración que implica manejar.

Otras veces, los turnos rotativos o el exceso de trabajo sin el descanso adecuado lleva a la insuficiencia de sueño.

Existen estudios que demuestran que una persona que estuvo despierta 17 a 19 horas, maneja peor que quienes tienen un nivel de alcohol en la sangre superior al 0,05 por ciento, límite legal para manejar después de haber bebido en algunos países de Europa. En los Estados Unidos, ese tope es de 0,1 y la Argentina, de 0,50.

Reflexión

Las autoridades de tránsito, deberían llevar una estadística sobre las posibles causas de cada conductor que sufre  accidentes como en otros países latinoamericanos (Chile, Colombia) para prevenir males mayores.

Un simple examen médico poniendo énfasis en la búsqueda de posibles trastornos respiratorios durante el sueño y hábitos de beber alcohol o futue, podría con educación preventiva y tratamientos efectivos y probados, devolver a la calle un conductor más seguro.

La pérdida diaria de vidas, el creciente numero de heridos y mutilados, obliga a prestar atención no solo al control de los niveles de “alcoholemia”,   sino también en base a los datos que aportan las publicaciones internacionales, a evaluar la “somnolencia al volante” y el “fumar mientras se conduce”, como causa de accidentes de tránsito.

*http://www.elhistoriador.com.ar/articulos/america_latina/despues_de_mayo.php

Fuente:

Este cambio curricular tiene como antecedentes, la década de los 60-70 donde comienzan las primeras aplicaciones del Aprendizaje Basado en Problemas (ABP), en la escuela de medicina de la Universidad de McMaster en Canadá.

La intención del uso de esta metodología se desarrolló con el objetivo de mejorar la calidad de la educación médica cambiando la orientación de un currículum que se basaba en una transmisión de conocimientos por parte del “profesor”, a uno más integrado y organizado en problemas de la vida real y donde confluyen las diferentes áreas del conocimiento que se ponen en juego para dar solución al problema.

El ABP en la actualidad es utilizado en la educación superior en muy diversas áreas del conocimiento.
 

Aprendizaje Basado en Problemas: una alternativa educativa

Luis Darío Larrateguy

www.RespirarParana.com.ar

Docente Escuela de Medicina. Universidad Nacional del Litoral.

La Universidad Nacional del Litoral, que antiguamente tenía dentro de sus Unidades Académicas a la Facultad de Ciencias Médicas  de Rosario, “perdió” en 1968 en el gobierno de facto del General Onganía, esta facultad al crearse la Universidad Nacional de Rosario.

Con los años y luego del proceso de autoevaluación y evaluación externa de la UNL (1994-1998), se observó la demanda social en el ámbito de las ciencias de la salud. Allí surge el Programa de Desarrollo de las Ciencias Médicas en conjunto con la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Rosario (UNR), que da origen a la Escuela de Medicina actual de la UNL.

En la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Rosario, en el año 2001se decidió un cambio curricular con metodologías didácticas centradas en el alumno, que fue incorporado también en el Programa de Desarrollo de las Ciencias Médicas y en la Escuela de Medicina actual de la UNL.

Fue todo un desafío tender a la formación de estudiantes “activos”, críticos y constructores de su aprendizaje, en contraste con el sistema tradicional donde estas actitudes quedaban libradas a la personalidad individual de cada estudiante.

Este cambio curricular tiene como antecedentes, la década de los 60-70 donde comienzan las primeras aplicaciones del Aprendizaje Basado en Problemas (ABP), en la escuela de medicina de la Universidad de McMaster en Canadá.

La intención del uso de esta metodología se desarrolló con el objetivo de mejorar la calidad de la educación médica cambiando la orientación de un currículum que se basaba en una transmisión de conocimientos por parte del “profesor”, a uno más integrado y organizado en problemas de la vida real y donde confluyen las diferentes áreas del conocimiento que se ponen en juego para dar solución al problema.

El ABP en la actualidad es utilizado en la educación superior en muy diversas áreas del conocimiento.

En la educación tradicional pasiva y centrada en la memoria, muchos alumnos presentan incluso dificultad para razonar de manera eficaz y al egresar de la facultad, en muchos casos, presentan dificultades para asumir las responsabilidades correspondientes a sus estudios y al puesto que ocupan, con dificultad para trabajar en equipos.

En un curso centrado sólo en el contenido, el alumno es un sujeto pasivo del grupo que

sólo recibe la información por medio de la exposición del profesor o de lecturas de manuales o tratados.

Ante esta perspectiva, que aún esta vigente en muchos centros de estudio, surgió el ABP, donde es el alumno quien busca el aprendizaje que considera necesario para resolver los problemas que se le plantean, algo que ocurre diariamente en el ejercicio de la Medicina.

Aunque el  ABP, además de ser usado como una estrategia general a lo largo del plan de estudios de una carrera profesional (en este caso Medicina), puede ser implementado también, como una estrategia de trabajo en un curso específico, por ejemplo de Post-grado en Medicina.

Para el efectivo funcionamiento del ABP los participantes del proceso docente deben tener ciertas características.

TUTOR

Es necesario que el profesor (tutor) sea un creador, un guía que estimule a los estudiantes a aprender, a descubrir y sentirse satisfechos por el saber acumulado.

El tutor debería tener un conocimiento total del programa de la Escuela de Medicina para colaborar en su enriquecimiento, conocer la mayor cantidad de herramientas didácticas, recursos educacionales y métodos de evaluación que lo ayuden a promover el aprendizaje integrador bio-psico-social.

Debería promover que, paralelamente a la adquisición de conocimientos, el alumno desarrolle un sistema de capacidades y hábitos necesarios para la actividad intelectual y profesional futura.

Contribuir a la formación del pensamiento crítico de los estudiantes, como fundamento del método científico.

Debe enseñar a  razonar con  profundidad y flexibilidad, no solo reproducir lo asimilado, destancando la responsabilidad del aprendizaje individual pero promoviendo el trabajo y estudio colectivo en equipos para alcanzar una meta común.

Orientar la falta de conocimiento y habilidades de manera eficiente y eficaz hacia la

búsqueda de mejor y mayor conocimiento.

Contribuir a la formación de convicciones, cualidades, hábitos, normas de conducta y desarrollo de habilidades con un compromiso de aprendizaje de por vida.

ESTUDIANTE

El estudiante se constituye en el actor principal de la obra, es el centro de la metodología.

Una metodología que le permite como dije más arriba, adaptarse a los cambios, fomentar un espíritu crítico, aprender a aprender, trabajar y aprender en equipo.

El estudiante se convierte en el responsable de su propio aprendizaje y para ello se le deben

proporcionar los medios materiales y humanos.

LA INSTITUCION

Aparece aquí otro protagonista del ABP: la Institución, esta es la que ofrece esos medios. Para ello debe no solo estar convencido toda su cuerpo directivo de las bondades de esta metodología, sino también capacitar a sus docentes y personal no docente en este desafío educacional.

EL COORDINADOR

Otro protagonista es el coordinador de la asignatura, quien  se convierte en una pieza esencial del método, ya que es el que diseña, con la colaboración de otros profesionales, los objetivos de aprendizaje y los casos con los que los estudiantes cumplirán tales objetivos.

 
LA ASESORIA PEDAGOGICA

Aquí cumple un rol fundamental el cuerpo asesor pedagógico, ausente muchas veces en el método tradicional, ayudando a recorrer el camino de esta nueva metodología, corrigiendo y enseñando las herramientas didácticas necesarias.

EL EXPERTO

La figura  del experto, quien conoce en profundidad la materia que el estudiante aprende con esta metodología, es importante a la hora de la consulta aclaratoria ante las dudas en la elaboración del conocimiento, aportando su experiencia y bibliografía donde consultar.

 
EL PROCESO DEL ABP

 El ABP organiza el proceso docente-educativo para resolver el problema en tutorías.

Estas tutorías se deben desarrollar en grupos pequeños de alumnos (8-9), donde se fortalezca la autoconfianza y la autodirección, con interdependencia del grupo, obteniendo habilidades para la autoevaluación, abiertos al cambio para lograr el aprendizaje contínuo, es decir a lo largo de la vida profesional.

En una sesión tutorial, el tutor procede a la presentación del problema a resolver por el grupo, es decir, una situación que remite al estudiante a las diferentes áreas de conocimiento relacionadas con la carrera que se cursa.

Se produce una lluvia de ideas donde los alumnos usualmente tienen teorías o hipótesis sobre las causas del problema o ideas de cómo resolverlo.

Grupalmente, se establece una lista de de estas teorías o hipótesis relacionados con el caso presentado, que serán aceptadas o rechazadas según se avance en la investigación y que guiarán la recogida de información para lograr los objetivos de aprendizaje.

Se debe listar lo que se conoce y lo que no se conoce relacionado con el problema. También se debe listar que se necesita para resolver el problema.

Se utilizan diferentes apoyos didácticos con la finalidad de clarificar la estructura general del tema revisado y los conceptos de mayor complejidad, luego de haber definido los objetivos.

El grupo elabora una discusión, buscando lograr un mejor aprendizaje sobre el caso.

El tutor debe promover la investigación de información en artículos de revistas y textos especializados, apoyados por la consulta a expertos y se continúa en las diferentes sesiones tutoriales resolviendo el problema planteado hasta lograr los objetivos establecidos en la UABP.

Por último los alumnos deben presentar su visión de la solución (si existe) del problema a resolver.

 
LA EVALUACION

 Durante todo el proceso, el docente evalúa tanto el trabajo del equipo, como la calidad de la participación de cada integrante del grupo, estimulando a los estudiantes a la autoevaluación individual y grupal.

El tema de la evaluación en esta propuesta curricular tiene tanta importancia como en el método tradicional.

El llegar a la solución del problema, genera en el camino un sinnúmero de actividades que pueden ser evaluadas, entre ellas: el trabajo de cada individuo, la presentación del equipo, el reporte escrito del grupo, los conocimientos adquiridos, etc.

En el ABP el tutor, al mismo tiempo que proporciona el problema, debe indicar cuáles serán los criterios de evaluación.

Es importante considerar, en el momento de planificar la evaluación, como dije más arriba, tanto el aporte individual como el trabajo grupal.

Es valioso considerar también otros aspectos en la evaluación, como la presentación personal, el modo de expresión, la solidaridad, la adaptación como grupo humano, siendo el tutor el encargado de la elección de unos u otros aspectos.

También el deberá establecer la escala de valores para los mismos.

La evaluación en el ABP, se puede llevar a cabo de diferentes formas:

• El aporte individual, podría ser un trabajo, en forma de reporte o  ensayo, que un alumno genera como producto de sus actividades para la solución del problema y como parte de un equipo.

• El aporte en equipo, es similar al trabajo o aporte individual, pero ahora como resultado del trabajo conjunto del equipo.

• La evaluación del compañero (co-evaluación), es la evaluación que hace un alumno a sus compañeros, en base a características y nivel de desempeño, previamente acordado con el tutor.

• La autoevaluación, es la evaluación que hace el alumno sobre sí mismo reflexionando sobre lo que ha aprendido y su contraste con los objetivos del problema o curso.

En definitiva, la evaluación en el ABP es un proceso constructivo en el que participan tanto los estudiantes de forma individual y grupal, como los docentes y debe ser durante todo el proceso educativo.

Es también un proceso del aprendizaje que no debe buscar medir la capacidad de memorización, sino que debe ser capaz de evaluar, en forma constante, la importancia del trabajo hecho y promover la adquisición de habilidades clínicas.
 

CONCLUSIONES

 El Aprendizaje Basado en Problemas se muestra como una metodología adecuada para el estudio de la Medicina, debido a que evita el aprendizaje memorístico, permite integrar el conocimiento teórico en un caso práctico y promueve el trabajo en equipo para la resolución de problemas, tarea que realizamos a diario los médicos.

Fuente:

Debería investigarse la presencia de SAHOS en personas con síntomas coronarios, si tienen elevada somnolencia diurna, si roncan o les han visto hacer pausas respiratorias (apneas) mientras duermen, con intención de tratarlos.

Dr. Luis Darío Larrateguy y colaboradores.

Introducción

Durante años la Medicina se ha  ocupado de las patologías de la vigilia y olvidado de aquellas que se presentan durante el sueño. El sueño representa un tercio de la vida humana y un tercio de la población padece algún trastorno del sueño. Existen al menos 84 patologías diferentes durante el sueño, lo que muestra la heterogeneidad y elevada frecuencia de estos trastornos. Dentro de estas patologías del sueño, los Trastornos Respiratorios durante el Sueño ocupan un lugar preponderante, y dentro de ellos el Síndrome de Apneas-Hipopneas Obstructivas del Sueño (SAHOS), es ciertamente la más importante de las enfermedades del sueño descriptas en el siglo XX, aunque seguramente existe desde el inicio de la HUMANIDAD.

Diversos estudios epidemiológicos, demuestran que el SAHOS es muy prevalente en la población general. En una muestra de 602  trabajadores de ambos sexos, entre 30 y 60 años en EEUU, Young et al, encontraron que el 24%  de los hombres y el 9% de las mujeres tenían un Indice de Apneas Hipopneas mayor de 5 y que ser hombre, roncador y obeso incrementaba el riesgo de sufrir apneas. En España, Durán J et al, en un estudio similar, evaluaron 2148 personas de la población general, encontrando en un 19% de los hombres y un 15% de las mujeres, un Indice de Apneas Hipopneas,  mayor de 10, es decir SAHOS, y esta prevalencia aumentaba con la edad.

Estos y otros estudios mostraron también que la presencia de elevada somnolencia diurna, ronquidos y apneas observadas por terceros, genera alta sospecha de padecer SAHOS.

Recientes estudios muestran que el SAHOS, está asociado a disfunción endotelial y aumento de la actividad simpática diurna y nocturna  y que el tratamiento con  presión positiva contínua en la vía aérea (CPAP), juega un importante rol en la protección del endotelio vascular y la isquemia miocárdica en estos pacientes con SAHOS y enfermedad coronaria.

Objetivo

Evaluar si existen síntomas de SAHOS, en un grupo de pacientes a los que se le realizó una evaluación del riesgo quirúrgico de causa pulmonar previo a una cirugía de revascularización miocárdica por obstrucción coronaria severa.

Material y métodos

Desde noviembre de 2004 hasta junio de 2005, se evaluaron 100 pacientes (70 H y 30 M) previo a la cirugía en la Clínica Modelo SA  y el Instituto de Cardiología de Entre Ríos, ambas instituciones de Paraná. Se les realizó una espirometría, la escala de somnolencia de Epworth (> 10 es significativa de somnolencia aumentada)  y un interrogatorio dirigido a evaluar la presencia de ronquidos y apneas observadas por terceros.

Resultados

La edad promedio fue de 64 años, con un IMC de 28. Un 70% tenían espirometría patológica, siendo el 53% patrón obstructivo puro. Un 11% eran fumadores al momento del examen. Un 40% refirió elevada somnolencia diurna con un valor promedio en la Escala de Epworth de 16. Un  64% refirió él o su cónyuge ronquidos nocturnos, 46% refería apneas nocturnas observadas por terceros y un 43%  refirieron ambos signos. Los tres signos fueron referidos por un 27%. Si bien 29 pacientes tenían Indice de Masa Corporal ( IMC) >30, solo una paciente con este IMC tenía los tres signos y cuatro hombres con IMC >30 tenían apneas observadas.

Conclusión

Debería investigarse la presencia de SAHOS en personas con síntomas coronarios, si tienen elevada somnolencia diurna, si roncan o les han visto hacer pausas respiratorias (apneas) mientras duermen,  con intención de tratarlos.

Fuente:

Recientes estudios, muestran que el ronquido y el síndrome de apneas del sueño se relacionan con un aumento del riesgo de accidente laboral, en un 50% con respecto a controles sanos y en el caso de las mujeres, este riesgo es seis veces mayor.
Los accidentes laborales se han convertido en un problema social de gran magnitud. El número de muertes y lesionados por esta circunstancia aumenta progresivamente en todo el mundo.

Entre los múltiples factores que pueden contribuir a que se produzca un accidente de trabajo, el consumo de alcohol o de fármacos o el trabajo por turnos se han asociado con accidentes de trabajo.

De los dos primeros factores, hay sobrados ejemplos y es importante su prevención, detectándolos en un examen laboral periódico.

Pero la somnolencia diurna excesiva o la privación de sueño, es aún poco tenida cuenta.

Algunas catástrofes ocurridas en los últimos años se han relacionado con la somnolencia diurna excesiva o la privación de sueño de sus trabajadores, como el accidente radiactivo de Chernobil, el accidente en las costas de Alaska del petrolero Exxon Valdez y la lamentable catástrofe de la nave espacial Challenger, en la que los trabajadores responsables llevaban sin descansar más de 20 horas. (1)

Todos esos accidentes tienen en común la aparición de somnolencia diurna en relación con la privación de sueño, y es precisamente la excesiva somnolencia diurna (ESD) el síntoma principal del Síndrome de Apneas Hipopneas Obstructivas del Sueño (SAHOS).

Una persona con somnolencia diurna excesiva, pausas respiratorias y ronquidos al dormir, es muy probable que padezca este grave síndrome.

Los pacientes con Apneas del Sueño, si no han sido diagnosticados y tratados, tienen un mayor riesgo de accidentabilidad laboral y doméstica, debido a una excesiva somnolencia diurna y a una disminución del grado de atención. (2-3)

Se conoce también, la mayor frecuencia de accidentes de tránsito entre los individuos que presentan alteraciones del sueño provocadas por trastornos respiratorios. (4)

Este grado de  siniestralidad supone tanto una reducción de la productividad como una alteración del estado de salud.

Por ello, la prevención de accidentes debidos a estas alteraciones debe ser abordada como una más de las actividades propias de la salud laboral donde el papel del médico de trabajo cobra una importancia principal, en la difusión de estas patologías, para que empresarios y trabajadores conozcan y entiendan la necesidad de la búsqueda y solución de estas enfermedades.

Recientes estudios, muestran que el  ronquido y el síndrome de apneas del sueño se relacionan con un aumento del riesgo de accidente laboral, en un 50% con respecto a controles sanos y en el caso de las mujeres, este riesgo es seis veces mayor. (3-5)

Es importante destacar que los pacientes con Síndrome de Apneas del Sueño, han sido roncadores durante un período mayor a diez años antes de ser diagnosticados.

Valoración del riesgo de apneas del sueño en el medio laboral.
 
El interrogatorio de los trabajadores mediante la utilización de un cuestionario de síntomas es la herramienta más importante en la evaluación. Puede utilizarse una escala de somnolencia para valorar la severidad de los síntomas, como la Escala de Epworth, o variados test neurofisiológicos. Dentro de estos últimos, hemos diseñado en nuestro medio y estamos validando, un nuevo test de resistencia al sueño, llamado TRES Paraná ®, que promete ser útil en el diagnóstico de la somnolencia diurna excesiva. (6)

El examen de salud deberá completarse con la valoración de la sintomatología neurológica, enfermedades concomitantes y un examen físico que contemple el índice de masa corporal (IMC), la presión arterial y una valoración de las estructuras nasales, faríngeas y faciales del trabajador.

Si bien la polisomnografía sigue siendo el patrón oro de referencia en el diagnóstico y la monitorización clínica de estas enfermedades, los equipos simplificados como la poligrafía respiratoria, se presentan como una alternativa que reduce costos en la búsqueda de casos, y por lo tanto, en la potencial prevención de los accidentes laborales. Estos últimos estudios deben ser vigilados y sus resultados interpretados por personal experto en Medicina del Sueño en coordinación con una unidad de referencia que cuente con polisomnografía.

Prevención

El riesgo de desarrollar un Síndrome de Apneas del Sueño,  puede reducirse sustancialmente si se influye en la conducta de los trabajadores implicados, se favorece el tratamiento de las enfermedades y/o las situaciones que predisponen a presentar la enfermedad (prevención primaria), se efectúa un diagnóstico precoz y se motiva al  trabajador afectado para que él mismo se implique (prevención secundaria).

Algunas de estas medidas preventivas pasan indefectiblemente por la toma de decisiones políticas que mejoren algunos aspectos nutricionales de la dieta e incentiven la actividad física de la población general.

En el ámbito laboral se puede intervenir mediante el consejo sobre la composición de las dietas en los comedores de las empresas, la promoción de aspectos de la salud como el consejo nutricional o la práctica de ejercicio físico, y haciendo extensivas a la población laboral medidas educativas de formación e información sobre el diagnóstico y el comportamiento del síndrome.

Comentario final.

Aunque no hay datos sobre la prevalencia y la incidencia de accidentes domésticos en relación con el Síndrome de Apneas del Sueño, podemos inferir que existe igualmente riesgo de accidentes domésticos inexplicables influidos por la pérdida de atención como consecuencia de la excesiva somnolencia diurna secundaria a este Síndrome.

Bibliografía
 

1.Durán-CantollaJ et al. Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño. Arch Bronconeumol. 2005; 41 Supl 4: 1-110.
2. Tanigawa T, Horie S, Sakurai S, Iso H. Screening for sleep-disorders breathing at workplaces. Industrial Health. 2005; 43:53-7.
3. Lindberg E, Carter N, Gislason T, Janson C. Role of snoring and daytime sleepiness in occupational accidents. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:2031-5.
4. Findley LJ, Unverzag M, Suratt PM. Automobile accidents in patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis. 1988; 138:337-40.
5. Ulfberg J, Carter N, Edling C. Sleep-disorders breathing and occupational accidents. Scand J Work Environ Health. 2000;26:237-42.
6- Larrateguy, LD; Pais, C; Molina, F; Larrateguy, LI. Detección de Somnolencia Diurna Excesiva con un Nuevo Test de Resistencia al Sueño. Revista Argentina de Medicina Respiratoria. S-2005. Pág 29.

Fuente:

Hay evidencias que la apnea obstructiva infantil lleva a un descenso importante de la capacidad intelectual, que puede sufrir una pérdida media de 10 a 11 puntos del cociente de inteligencia, lo que impide a muchos jóvenes acceder a estudios universitari

El ronquido, durante el sueño,  es causado por el debilitamiento de la fuerza muscular de la garganta y el retroceso de la lengua que disminuyen la luz del conducto de paso del aire. Esto causa turbulencias y la vibración de las zonas flexibles y blandas del paladar y faringe.

El ronquido causa micro-despertares cerebrales, que perturban el sueño, dando lugar a modificaciones importantes en las fases del sueño reparador, que produce al día siguiente:

-Fatiga diurna, somnolencia, mal humor y pérdida de la libido en el caso de los adultos.

-Dolor de cabeza, sueño inquieto y transpiración nocturna abundante
-Enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares (hipertensión arterial, enfermedad coronaria, arritmias y accidentes cerebrales).

Además de la molestia sonora para otros, el ronquido puede evolucionar hacia una obstrucción más severa del paso de aire, caracterizado por pausas respiratorias de intensidad variable. Esta patología más grave, la apnea del sueño, justifica una consulta médica.

A medida que se van conociendo las consecuencias del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS) crece el interés por detectarlo y tratarlo lo más precozmente posible. (1)

Tanto en adultos como en niños se produce una pérdida neurocognitiva, derivada de la inflamación cerebral, es decir un déficit en la adquisición de conocimientos, que podría prevenirse si se presta atención a los problemas respiratorios nocturnos o al simple ronquido. (2)

La falta de atención diurna que se produce en niños en edad escolar, como consecuencia de los ronquidos, quejidos y mala respiración nocturna, se confunde habitualmente con síntomas de hiperactividad. (3-4)

La detección precoz de la causa, es importante porque la prevalencia del SAHOS asciende en todo el mundo por la influencia de factores genéticos, medioambientales y por el aumento de la obesidad infantil.

Otras enfermedades respiratorias como el asma, la rinitis crónica y las anginas repetidas, también pueden afectar el sueño y  determinar un  déficit de la atención diurna y trastornos de aprendizaje. (5)

Menos inteligencia

En los trabajos llevados a cabo en el centro Kosair de la Universidad de Louisville, Kentucky ( Kosair Children’s Hospital Research Institute and Division of Pediatric Sleep Medicine) se ha evidenciado que la apnea obstructiva infantil lleva a un descenso importante de la capacidad intelectual, que puede sufrir una pérdida media de 10 a 11 puntos del cociente de inteligencia, lo que impide a muchos jóvenes acceder a estudios universitarios.

En los niños es frecuente que este síndrome aparezca disfrazado en forma de hiperactividad infantil, otra de las alteraciones frecuentes que ven los pediatras y por la que muchos niños son tratados con medicamentos para que puedan centrar su atención en la escuela. (3)

En estas investigaciones han hallado que una parte de estos niños hiperactivos en realidad lo que tienen son problemas respiratorios y ronquidos durante la noche; es decir, que padecen apnea obstructiva del sueño, y eso hace que durante el día no puedan centrar la atención, pero a diferencia de los adultos con SAHOS, que están somnolientos al día siguiente, los niños que sufren este síndrome se muestran muy excitados. Es una actitud similar a lo que ocurre con los niños sanos a la hora de acostarlos, que de repente aparecen agitados y muy despiertos y cuesta trabajo llevarlos a la cama.

Estos niños con síndrome de apneas-hipopneas del sueño cuando ingresan en el sistema escolar y se les fuerza a sentarse en una clase y escuchar al profesor, manifiestan hiperactividad en reacción a la somnolencia ocasionada por la fragmentación del sueño en la noche anterior y comienzan a tener problemas de conducta.

Por ello es importante la detección temprana de los ronquidos, por dos motivos: por un lado, porque impediremos que se trate al niño con medicamentos, cuyas consecuencias se desconocen a largo plazo; pero también porque conseguiremos que puedan atender en sus clases y que sean capaces de adquirir conocimientos, para su  futuro laboral y social.

Es importante enfatizar  que en el adulto que padece apnea obstructiva del sueño es igual de importante actuar lo más tempranamente posible en el diagnóstico y tratamiento, porque también se produce en ellos una pérdida de la capacidad intelectual, que afecta la actividad educativa, laboral y social.

Defecto genético

Las investigaciones realizadas  en la Universidad de Louisville, tratan de establecer cuáles son los mecanismos que conducen a esa pérdida neurocognitiva, para lo que los científicos han desarrollado modelos animales de apnea del sueño que permitan identificar los genes afectados, principalmente en el cerebro. Uno de los principales hallazgos es que estos animales presentan inflamación cerebral que origina la pérdida de neuronas. Se ha detectado la existencia de un defecto poligénico que hace que el SAHOS aparezca en familias completas en las que se da la influencia de la enfermedad y sus consecuencias neurocognitivas. Por ello es muy importante detectar y diagnosticar el síndrome de apnea obstructiva tanto en niños como en adultos lo antes posible para prevenir el daño neurocognitivo que la enfermedad causa.

Influencia ambiental

Además de la genética, es importante también la importancia de la influencia del medio ambiente. El humo del tabaco, irrita las vías aéreas de los niños cuyos padres fuman y puede incrementar el efecto deletéreo del ronquido. (6)

Obesidad Infantil

Debe desaparecer la idea o creencia de que la "gordura" en los niños es sinónimo de salud, o que con la edad reducirán de peso.

El tratamiento del paciente obeso es multidisciplinario. Ante la sospecha de sobrepeso en su hijo debe consultar al médico lo antes posible, quien a su vez se apoyará en el endocrinólogo pediatra, nutricionista, paidopsiquiatra, gastroenterólogo pediatra y psicólogo, para manejarlo integralmente.

Para evitar la obesidad es conveniente modificar los hábitos alimentarios de toda la familia y que desde los primeros meses de la vida los niños adquieran un buen hábito alimentario.

Recordar que la alimentación es un hábito que se adquiere en el seno familiar.

Futuro

Bibliografía

1.      Larrateguy, L; Rosselli, R; Hernández Rosales, A; Salas, N; Boero I; Rossa S.  Síndrome de apneas Síndrome de apneas-hipopneas obstructivas del sueño. Nuestra Experiencia. Revista Argentina de Medicina Respiratoria. 2003-Suplemento 1-10.

2.      Gozal D, Pope DW Jr. Snoring during early childhood and academic performance at ages thirteen to fourteen years. Pediatrics. 2001 Jun;107(6):1394-9.

3.      Montgomery-Downs HE, Gozal D. Sleep habits and risk factors for sleep-disordered breathing in infants and young toddlers in Louisville, Kentucky. Sleep Med. 2006 Apr;7(3):211-9.

4.      Pérez Chada D,  Larrateguy L, Videla A, Bergna M, Khoury M. Hábitos de sueño y somnolencia en adolescentes utilizando un cuestionario específico. Arch Bronconeumol 2004; 40(supl 4):1-38.

5.      Larrateguy L. Asma Nocturna y trastornos de aprendizaje. Arch Bronconeumol 2004; 40(supl 4):1-38.

6.      Montgomery-Downs HE, Gozal D. Snore-associated sleep fragmentation in infancy: mental development effects and contribution of secondhand cigarette smoke exposure. Pediatrics. 2006 Mar;117(3):e496-502

Fuente: