La inflamación en la vía aérea en el asma es desencadenada por múltiples factores entre los que se destacan: las infecciones virales, alergenos tales como ácaros del polvo doméstico

INTRODUCCION

En los últimos años han mejorado los conocimientos sobre la fisiopatogenia del asma, otorgándosele una importancia fundamental a la inflamación de la vía aérea. (1)(2) Por ello la definición actual de asma nos dice que ésta se trata de una inflamación crónica de la vía aérea desencadenada por diferentes estímulos externos e internos que ocasionan hiperreactividad bronquial y obstrucción al flujo aéreo (por tapones mucosos, broncoconstricción y aumento de la inflamación) reversibles espontáneamente o por efecto del tratamiento. (1)
A pesar de los importantes avances en la comprensión de esta enfermedad y más y mejores fármacos para tratarla, existe un aumento en la prevalencia y en la morbimortalidad, principalmente en niños, en todo el mundo. (1)(3)
Esto es debido principalmente a la contaminación ambiental (en los hogares), excesiva confianza en el alivio que producen los beta 2 adrenérgicos, déficit en el uso de los antiinflamatorios (principalmente fobia a los corticoides), incumplimiento de la medicación indicada y la deficiente la educación de los pacientes y médicos, donde se destacan la inadecuada valoración de la obstrucción bronquial, la no-prevención de los factores desencadenantes y la consulta retardada en las exacerbaciones. (3)(4)

DESENCADENANTES

La inflamación en la vía aérea en el asma es desencadenada por múltiples factores entre los que se destacan: las infecciones virales, alergenos tales como ácaros del polvo doméstico (en la cama, alfombras y tapizados de muebles), animales con pelos, cucarachas, polen, moho, humo del tabaco, contaminantes del aire, ejercicios físicos, emociones fuertes e irritantes químicos (sulfitos, usados como conservantes en vinos, cervezas, frutas secas, etc.)(5).
Los ataques son episódicos, pero la inflamación de las vías respiratorias se encuentra en forma crónica y por lo tanto requiere un manejo a largo plazo, que para muchos pacientes significa tomar una medicación preventiva todos los días.
Estos episodios de empeoramiento de los síntomas de asma: tos, disnea, sibilancias, opresión retroesternal y expectoración, se los denomina crisis o exacerbación de asma
De estos ataques agudos, de su evaluación clínica y de su tratamiento, me voy a referir en esta oportunidad, según pautas indicadas en varios consensos nacionales e internacionales(1)(4)(5)(6)

EVALUACION CLINICA

Tanto los pacientes como los médicos de guardia, no deben subestimar la severidad de los ataques ya que estos representan en muchos casos una amenaza para la vida.
Existe un grupo de pacientes con un alto riesgo de morir en un ataque de asma y estos son:
– los que utilizan habitualmente o dejaron recientemente los esteroides sistémicos.
– los que se hospitalizaron o consultaron a la emergencia por asma en el último año.
– los que tienen historia de enfermedad psiquiátrica o problemas psicosociales y los indigentes.
– los que tienen antecedentes en el incumplimiento del tratamiento del asma.
– los que abusan de los broncodilatadores beta2adrenérgicos (porque estos no actúan sobre la inflamación, retrasan en la consulta y producen taquifilaxia).
– los que tienen fobia a los esteroides.
– los que han estado intubados o en ARM alguna vez por asma.

Por ello a estos pacientes se les debe indicar que busquen asistencia médica inmediatamente si el ataque es severo, y sean evaluados correctamente. Esto que parece sencillo de realizar, en la práctica no sucede a menudo.
El médico de guardia debe seguir una sistemática durante el examen clínico con el fin de no perder detalle en la evaluación de la severidad del ataque, tratando en lo posible de efectuar una medición instrumental de la obstrucción bronquial (espirometría o flujo pico espiratorio). Tabla 1

El paciente con un ataque severo presenta disnea de reposo, dificultad para hablar, imposibilidad de conteo regresivo y los niños dejan de alimentarse. Hay bradicardia, está confuso, soporoso y las sibilancias son muy notorias o ausentes!(este es un signo de paro cardiorrespiratorio inminente). La frecuencia respiratoria es mayor de 30 respiraciones por minuto y la frecuencia cardíaca es mayor de 120 latidos por minuto (mayor de 160 por minuto en niños). El PFE es menor al 60% del teórico o del mejor personal y si podemos medir la saturación de O2, está por debajo del 90%.
Se debe palpar el cuello buscando enfisema subcutáneo, producido por un neumotórax asociado o secundario a barotrauma espontáneo, con neumomediastino y filtración de aire por los espacios peribroncovasculares.
La Rx de tórax no es necesaria para valorar la severidad, pero no deberá dudarse en solicitarla si se sospechan complicaciones como: atelectasias, neumopatía aguda, neumomediastino, neumotórax u otras causas de obstrucción de la vía aérea ( estenosis traqueales, tumores de tráquea, etc.)
Los gases en sangre arterial son necesarios en todo episodio grave. Al inicio de la crisis se puede encontrar alcalosis respiratoria con hipoxemia, pero si la crisis progresa, aparece acidosis respiratoria con aumento de la PCO2 y trastornos del medio interno de patogenia variada.
En los exámenes de laboratorio de rutina, se encuentra leucocitosis con desviación a la izquierda no indicando obligatoriamente infección, al igual que la expectoración amarillenta. Se debe corroborar la probable infección, con el exámen bacteriológico de esputo ya que en muchos casos esta coloración se debe al hallazgo de eosinófilos, proteínas y células, sin encontrarse piocitos. Se puede encontrar hipopotasemia debido al uso de altas dosis de beta-adrenérgicos, corticoides y goteos endovenosos, que debe corregirse cuidadosamente en lo posible en la sala de terapia intensiva.

TRATAMIENTO EN EL DOMICILIO

El paciente correctamente educado, debe evaluar el episodio inicialmente e iniciar el plan terapéutico de emergencia que debe tener por escrito indicado por su médico de cabecera. Si no responde con mejoría de los síntomas y del FEP duplicando el valor inicial o no llega al 60% del valor teórico, debe administrarse corticoides sistémicos y trasladarse a un hospital, donde se comenzará el tratamiento de la crisis severa. (1)(4)(5)(6)

TRATAMIENTO DE LA CRISIS SEVERA

Existen pautas que facilitan el manejo de las crisis, pero esto se debe adecuar a cada caso(1)(6)(7)(8)(9)(10)

OXIGENOTERAPIA:

Ya en el hospital o centro de salud, se debe corregir siempre la hipoxemia. Iniciar con una FiO2 al 40 -60%.

BRONCODILATADORES

Se utilizan los beta2adrenérgicos de acción corta en nebulizaciones con O2 o en aerosol con cámaras espaciadoras. Hay casos severos donde se hace necesario la administración en forma continua durante 1 a 2 horas. La dosis es 2,5-5 mg cada 30 minutos o 4 a 6 pulsaciones de aerosol.

ANTICOLINERGICOS

Se utiliza el bromuro de ipratropium que potencia la acción de los beta2adrenérgicos asociándolo a estos, en dosis de 500 ug. de solución para nebulizar o 4 a 6 pulsaciones de aerosol.

ADRENALINA

Su principal indicación es en los casos de un edema de glotis o angioedema, aunque en algunos centros la utilizan si no se obtiene respuesta con los beta-2-adrenérgicos, a pesar de los mayores efectos colaterales.

TEOFILINA

Si el paciente venía utilizándola, se continúa su administración, al igual que en los casos en que no se obtiene mejoría con las otras medidas. Su uso en general está controvertido en las crisis asmáticas. Si se utiliza, las dosis terapéuticas están cercanas a las tóxicas: la dosis de carga es de 6 mg/kg a pasar en 20 minutos y luego continuar por vía endovenosa con 0.5 a 0.9 mg/kilo y por hora.

CORTICOIDES SISTEMICOS

Se deben utilizar rápidamente ante la falta de respuesta a los broncodilatadores. Se utiliza la hidrocortisona de preferencia (800 mg o equivalentes) en 24 horas.

Están contraindicados los sedantes de cualquier tipo en general y los opiáceos en particular. Las drogas mucolíticas y los antihistamínicos, (porque pueden empeorar la tos). El sulfato de magnesio, no posee efecto comprobado y la kinesioterapia respiratoria puede aumentar el malestar del paciente (salvo las espiraciones prolongadas con los labios entre abiertos y la inspiración usando el diafragma).
Se deben evitar los grandes volúmenes de hidratación y los antibióticos salvo que sean estrictamente necesarios.
Si todas estas medidas no lograron el control de la crisis, y ante: confusión, cansancio extremo,
hipercapnia, acidosis respiratoria, paro respiratorio o inconsciencia se debe colocar el paciente en ARM.
Para ello se realiza la llamada hipoventilación controlada, que consiste en restaurar la oxigenación, reduciendo la hiperinflación torácica dinámica y la presión alveolar, ventilación con bajos volúmenes corrientes(8-12 ml/kg) y lenta frecuencia respiratoria(8-10 resp./min) con una presión pico < 50 cmH2O. (7)(8)
Por último recordar que la atención adecuada de una crisis no finaliza con el alta del paciente, éste es un buen momento para reforzar la educación sanitaria del paciente, insistir en la medición del FEP en los días siguientes, fijar la consulta médica de control y seguimiento y ajustar el plan terapéutico y de autocontrol (6).

CONCLUSIONES

Como hemos visto el asma bronquial es un verdadero problema de Salud Pública y solo con la educación a los médicos generales y pacientes se puede reducir la morbimortalidad de esta enfermedad que continúa en aumento en el mundo entero. Se debe considerar a los episodios agudos como una falla terapéutica, por ello se debe insistir en mejorar la prevención y el tratamiento temprano, como dice el Dr. Thomas Petty: "…. el mejor tratamiento del "status asthmaticus "es tratarlo tres días antes de que éste ocurra". (7)
Debemos combatir el mito del exceso de tratamiento con aerosoles como causa de mortalidad por asma, porque en la mayoría de los casos ésta se debe al subtratamiento y a la incapacidad de pacientes y médicos para reconocer la severidad del ataque final.

BIBLIOGRAFÍA:

1) Iniciativa Global para el Asma. National Heart, Lung, and Blood Institute. World Health Organization. NIH Publication Nº 96-3659B y C. Diciembre 1995.
2) Lamblin C, Gosset P, Tillie Leblond I, Saulnier F, Marquette Ch, Wallaert B, Tonnel A B. Bronchial neutrophilia in patients with noninfectious status asthmaticus. Am J Respir Crit Care Med. 1998 Feb; 157(2): 394-402.
3) Weiss K. B., Wagener D. K: Changing patterns of asthma mortality. Identifying target populations at high risk (see comments).JAMA . 1990 oct 3; 264 (13): 1683-7,1990
4) Roncoroni A, Abbate E, Figueroa Casas JC, Gené R, Martelli N, Quadrelli S, Raimondi A, Raimondi G. Normas Establecidas por Consenso para el Tratamiento del Asma Bronquial y sus Exacerbaciones. Medicina 53: 249, 1993.
.5) International Consensus Report on Diagnosis and Management of Asthma. NHLBI.NIH.Bethesda. Maryland 20892. Publicación nº 92-3091. Marzo 1992.
6) Recomendaciones para la atención del paciente con asma. SEPAR y SEMFYC. Arch. Bronconeumol. 1998; 34 : 394-399.
7) Levy BD; Kitch B; Fanta CH. Medical and ventilatory management of status asthmaticus. Intensive Care Med. 1998 Feb; 24 (2): 105-17
8) Nannini LJ. Asma potencialmente fatal. Arch. Bronconeumol 1997; 33 462-471.
9) Gené R. Asma bronquial. En Abbatte, Gené, Jolly, Luna. Medicina Respiratoria (Texto de Neumonología). Librería Akadia Editorial. Buenos Aires 1998, pp 105-117
10) Gené R. Evaluación y tratamiento del episodio agudo de asma. En Avances en Medicina 95. 1995 Pág. 43. Sociedad Argentina de Medicina.

Fuente:

En segundo fin de semana de Marzo apareció información periodística en todos los medios de Argentina acerca de una epidemia de neumonía ocurrida en el sudeste asiático asociada a mortalidad en un número impreciso de casos. La información disponible confir

Reseña de los datos disponibles
En segundo fin de semana de Marzo apareció información periodística en todos los medios de Argentina acerca de una epidemia de neumonía ocurrida en el sudeste asiático asociada a mortalidad en un número impreciso de casos. La información disponible confirma que se trata de una infección respiratoria altamente trasmisible. Si bien algunas versiones mencionaban la probable presencia de una bacteria denominada Chlamydia, hasta el momento los análisis realizados indican que no es debida a ninguno de los microorganismos conocidos que habitualmente producen este tipo de infecciones y no responde al tratamiento con antibióticos o antivirales. La otra característica de este cuadro al cual se ha denominado Síndrome Respiratorio Agudo Grave o SRAG (del inglés Severe Acute Respiratory Síndrome o SARS), es que se ha presentado en familiares cercanos de los pacientes y entre el staff de médicos y enfermeras que los atendieron. Como consecuencia de su alta transmisibilidad y un período de incubación menor a una semana se han detectado casos en distintos lugares del mundo siempre en relación a personas que provenían del área del mundo donde se describieron esos casos incluyendo profesionales de la salud.
Hasta el 18 de Marzo la mortalidad de este síndrome parece haber sido de 9 sobre un total de más de 150 casos, esta tasa no es muy alta para neumonía. Esta epidemia recuerda la aparición de la epidemia de enfermedad de los legionarios en los años 70, la neumonía por Pneumocystis carinii característica de los primeros pacientes con SIDA en los 80 o la neumonía por Hantavirus en los 90, aunque parece tener una tasa de mortalidad sensiblemente menor.
La Organización Mundial de la Salud y el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos han enviado personal experto a las áreas involucradas con el objeto de tratar de determinar las causas y las características epidemiológicas de esta enfermedad.
Las medidas a tomar en el momento actual se limitan a, frente a una persona que haya estado durante la última semana en el Sudeste Asiático (la provincia de Guangdong, Hong Kong, Singapur, Shangai, Vietnam, etc), especialmente si ha tenido contacto con personas con neumonía, que sufra de un cuadro de neumonía, control estricto del mismo aplicando cuarentena temporaria y aislamiento respiratorio (uso de barbijo especialmente).

Si bien no existe una clara indicación de aplicar medidas extremas, es recomendable posponer planes de viaje hacia la zona, hasta tanto se cuente con mayor información respecto a la epidemiología de esta enfermedad.

Algunas Preguntas y Respuestas referentes al SRAG (dirigido al público en general):

¿Qué manifestaciones tiene una neumonía?
Neumonía es la infección aguda del tejido pulmonar debida a microorganismos. Sus síntomas más comunes son fiebre y tos. Otros síntomas generales o respiratorios como escalofríos, disnea (sensación de falta de aire), expectoración, pueden estar presentes. El diagnóstico suele requerir la realización de una radiografía de tórax donde suele apreciarse una mancha en la zona afectada.

¿Cuanto tardan en aparecer los síntomas después del contacto?
Tres a siete días

¿Cómo se contagia?
Aparentemente a través del contacto con el aerosol que se forma por la tos o el estornudo conteniendo el agente infeccioso. Parece ser necesario un contacto cercano como ocurre con familiares íntimos, médicos y otros trabajadores de la salud

¿Cuál es el agente causal?
Hasta el momento no ha sido determinado, aunque se supone que se trata de un virus.

¿Cómo se trata?
Los pacientes deben ser aislados. Ningún antibiótico o antiviral ha resultado efectivo.

¿Qué posibilidades existen de recuperarse de este cuadro?
Más del 90%.

¿Cuándo aparecieron los primeros casos?
En la última semana de Febrero en Vietnam.

¿Es peligroso viajar a esas regiones?
Aún no pudo determinarse la peligrosidad de viajar a estas áreas, sin embargo es prudente posponer viajes hasta tanto se tenga un mejor conocimiento de la epidemiología.

Fuente:

El 20 de noviembre de 2002 la Iniciativa GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) coordinará el primer Día Mundial de la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) en más de 50 países

DIA MUNDIAL DE LA EPOC
(ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA)

El 20 de noviembre de 2002 la Iniciativa GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) coordinará el primer Día Mundial de la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) en más de 50 países. Este evento marcará el comienzo en todo el mundo, de una campaña destinada a alertar acerca de esta enfermedad a los profesionales de la salud y al público en general, coordinada en nuestro País por el Dr. Eduardo Schiavi, ex Presidente de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria.

¿Qué es la EPOC?
La EPOC reduce progresivamente la capacidad para respirar de las personas. Más de la mitad de las personas que sufren de EPOC ni siquiera lo saben. Fumar es el más importante de los factores de riesgo, aunque no el único, y deben hacerse todos los esfuerzos para alentar a aquellos que fuman a dejar de hacerlo.
En la EPOC el aspecto más importante es la obstrucción bronquial, es decir la dificultad para respirar que al comienzo se produce solo con la actividad física leve a moderada. Incluye enfermedades conocidas como la Bronquitis Crónica y el Enfisema Pulmonar.
El prototipo del paciente con EPOC, es un individuo fumador o ex fumador que durante muchos años tiene tos y producción de esputos (secreciones bronquiales) y que en invierno suele sufrir episodios de bronquitis y cada vez se fatiga ( o ahoga) más al hacer esfuerzos en su vida diaria.
Se estima que el 9% de la población mundial padece EPOC entre los 40 y 69 años es decir alrededor de 30.000 personas en nuestra ciudad.

El problema Mundial de la EPOC
Tan sólo el 20% de los pacientes están diagnosticados y más de la mitad de los pacientes se diagnostican demasiado tarde, cuando la enfermedad está muy avanzada. Entre los diagnosticados y tratados, el 61% no siguen un tratamiento de acuerdo a las normativas establecidas por las Sociedades Científicas.
En España (no contamos con cifras de nuestro país y por supuesto menos de nuestra Provincia) el costo medio anual de un paciente con EPOC es de 1.185 € (Euros) el paciente leve, 1.640 € el moderado, 2.335 € el grave.
El 44% del costo fue debido a hospitalizaciones. Los pacientes sufren entre 1 y 3 agudizaciones al año y cada agudización cuesta en promedio 175 €.
La atención médica y social a los enfermos con EPOC supuso un costo aproximado de 850 millones € (Euros) en 1992.
Esto representó un 0,25% del PBI y un 2% del gasto total en sanidad

¿Como se diagnostica?
Para diagnosticar la EPOC es imprescindible demostrar la obstrucción al flujo aéreo.
Para ello se realiza una prueba llamada espirometría, que consiste en soplar con esfuerzo a través de un equipo llamado espirómetro que permite evaluar la función de la vía aérea. Así como un electrocardiograma evalúa la actividad del corazón, la espirometría evalúa la función pulmonar. La espirometría se puede realizar en reposo, durante el ejercicio o después de éste, aportando cada una de estas pruebas datos diferentes para el correcto diagnóstico y posterior tratamiento.

¿A quiénes se debe realizar una espirometría?
Todas los fumadores o ex fumadores mayores de 40 años que presenten síntomas respiratorios tales como: tos crónica, expectoración y/o fatiga (ahogos) deben realizarse una espirometría para conocer si sufren una EPOC.

Tratamiento
Hay tratamientos disponibles para ayudar a los pacientes con EPOC, incluso a los enfermos más graves. El principal es dejar de futue, además existen tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Dentro de estos últimos, la rehabilitación pulmonar ocupa un lugar preponderante en la recuperación del paciente con EPOC. La oxigenoterapia crónica domiciliaria y la ventilación mecánica no invasiva son avances recientes que complementan el tratamiento de estos pacientes. Cuanto antes se diagnostique la EPOC y se inicie su tratamiento, mejor será el pronóstico de la enfermedad.

Recomendaciones finales
Debe enfatizarse entonces la gran importancia, para prevenir el desarrollo de fases de EPOC avanzadas, de detectar sus estadios iniciales en todo individuo fumador o ex fumador que presente tos y/o expectoración con frecuencia o perciba episodios transitorios de fatiga o ahogos, realizando una espirometría.
En Paraná, se puede realizar este estudio en el Servicio de Neumonología del Hospital San Martín. Debe ser solicitado por su médico de cabecera y pedir turno en el Departamento de Función Pulmonar del citado Servicio (Ex Sala de Abreugrafía, 0343 4234545, interno 214).
Con motivo del Día Mundial de la EPOC, el miércoles 20 de Noviembre, se realizarán espirometrías sin necesidad de solicitud médica por orden de llegada, en el horario de 8.00 a 11.30 hs en el lugar indicado anteriormente.

Fuente: